子宫肌瘤介入治疗手术方式的选择

       子宫肌瘤的血供来自扩张、迂曲的子宫动脉  上行支的分支。由于子宫动脉分支太多，难以分  辨肌瘤的供血与非供血动脉，不可能对肌瘤的供 血小动脉进行逐个超选择插管。因此在子宫肌瘤的动脉栓塞治疗中，一般选择栓塞子宫动脉主干或子宫动脉上行支，而且要达到理想的疗效，双侧UAE是必须的。即使一侧子宫动脉很细小，也需栓塞以免影响疗效。    从手术方式上来讲有四种：①子宫动脉栓塞术；②精细子宫动脉栓塞术；③卵巢动脉栓塞术；④双髂内动脉栓塞术。

        对于子宫肌瘤的动脉栓塞治疗，在原则上采用双侧子宫动脉栓塞术，而且尽可能地超选择到子宫动脉上行支，即精细子宫动脉栓塞术，以便接近子宫肌瘤的供血支，将栓塞剂注入到肌瘤内。个别患者子宫肌瘤除了由双侧子宫动脉供血外，一侧卵巢动脉也参加供血，主要表现在肌瘤巨大且位于一侧的子宫角部。文献报道一例子宫肌瘤患者行双侧子宫动脉栓塞无效，再次造影发现肌瘤位于左侧的子宫角部，左侧卵巢动脉参与供血且血流量较大，在栓塞了卵巢动脉后取得较好的效果。此种情况应根据患者的年龄及对生育的要求来决定是否同时栓塞卵巢动脉。如果患者年龄较大，且无生育要求，可同时行一侧卵巢动脉的栓塞；若患者年轻，且有生育要求，不建议栓塞供血的卵巢动脉，在栓塞双侧子宫动脉后观察疗效，无效时建议手术治疗。

       在子宫动脉插管失败的不得已的情况下，可以考虑选择髂内动脉栓塞术，但必须指出的是，髂内动脉栓塞术在栓塞剂的选择上最好应用新鲜明胶海绵颗粒。

       子宫动脉栓塞术尤其精细子宫动脉栓塞术技术要求高，手术时间长，但副反应轻，治疗效果好；髂内动脉前干或髂内动脉栓塞操作简便，手术时间短，但治疗效果不及子宫动脉栓塞和精细子宫动脉栓塞术，因栓塞了髂内动脉的其他分支如臀上、臀下动脉、闭孔动脉等，导致出现术后臀部、腰骶部疼痛及下肢乏力、麻木等神经症状，严重者髂内动脉后支完全闭塞，可危及脊髓、坐骨神经根和股神经营养血管的完整性，前支完全闭塞可引起坐骨神经的缺血性损害，所以双侧髂内动脉全部栓塞有产生下肢麻痹、瘫痪以及Brown—Sequard综合征等危险。

       在技术上，子宫动脉插管具有较高的成功率，据文献报道成功率在92％～99．7％之问，常用的导管为4～5F的Cohra导管、RH或RS导管等。 在困难的情况下，需选择微导管。插管困难、插管失败的原因有以下几种：①解剖变异如：子宫动脉狭窄、子宫动脉扭曲、子宫动脉呈串珠状、子宫动脉开口呈螺旋状或较大的角度；②人为的原因如：子宫动脉痉挛(发生率25％，影响3％的子宫动脉插管)、子宫动脉开口处内膜剥脱、子宫动脉破裂；③正在使用促性腺激素释放激素激动剂等。

       当出现解剖变异时，应用微导管一般可以完成插管；当出现子宫动脉痉挛时，在动脉内推注30～60mg的罂粟碱可解除痉挛；当出现子宫动脉内膜剥脱时，即使应用微导管有时也难以成功；术中出现子宫动脉破裂，以即时栓塞、尽快结束手术为上策。